証明書発行申請フォーム

※印は必須項目です。

※受取り方法	来校郵送（レターパックライト430円）
※現在の状況	卒業生在校生中学高校年　組　番 ) 卒業生の方は在籍していた組・番を入力してください
※証明が必要な方の氏名
※入学した期	期
※生年月日	昭和平成年月日
※E-mail
※必要な証明書	在学証明書　枚（無料）卒業証明書　枚（1枚500円）成績証明書　枚（1枚500円）費用 ※費用は現金書留での回収となります。　学校宛にお送り下さい。現金持参でも可。証明書発行手数料円送料円合計円
※使用目的	遠隔保険証大学入学手続き奨学金申請共通テスト受験その他
※郵便番号	〒 ※ハイフン区切り無し、半角で入力してください。
※現住所	※番地・建物名まで入力してください。
※TEL （必ず連絡のとれる番号）	※ハイフン区切り無し、半角で入力してください。
※送付先	現住所と同じ現住所と異なる
送付先郵便番号	〒 ※ハイフン区切り無し、半角で入力してください。 ※送付先が現住所と異なる場合は必ず入力してください。
送付先住所	※番地・建物名まで入力してください。 ※送付先が現住所と異なる場合は必ず入力してください。
備考

愛光学園