期　旧高Ⅲ　 組　 番

国公立志望大学と受験番号を入力してください。

【前期】

• 大学名　　
• 学部　　　
• 学科　　　
• 受験番号　

【後期】

• 大学名　　
• 学部　　　
• 学科　　　
• 受験番号　

【中期】

• 大学名　　
• 学部　　　
• 学科　　　
• 受験番号　

現時点で合格私立大学があれば、大学名と学部学科まで、正確に入力してください。

入力例：〇〇大学（△△学部）□□学科

私立大学受験者で、受験する学部学科を調査書発行時に学校に報告していない人は入力してください。