• 来校
• 郵送（レターパックライト370円）

期　旧高Ⅲ　 組　 番

• 昭和
• 平成

• 注1）国公立大学について
  3通（前期・中期・後期）まで大学名なしで発行します。
  受験大学が決定している場合は、大学名を入力してお申し込みください。
  受験大学が決定していない場合は、大学名に未定と入力してお申し込みください。
  未定でのお申し込みの場合、受験大学・受験番号が決定しましたら国公立志望大学受験番号調査フォームを使って必ずご連絡ください。
• 注2）私立大学について
  受験大学名を必ず入力してください。
• 注3）調査書1通で複数学部や全学部の受験が可能な場合は、備考欄へその旨を入力してください。
• 注4）調査書が12通以上となる場合は、複数回お申し込みください。
• 注5）卒業後5年経過している場合は、発行不能証明書の発行となります。

調査書　枚（1枚500円）

費用
※費用は現金書留での回収となります。
　学校宛にお送り下さい。現金持参でも可。

調査書発行手数料

円

送料

円

合計

円

〒

※ハイフン区切り無し、半角で入力してください。

※番地・建物名まで入力してください。

※ハイフン区切り無し、半角で入力してください。

• 現住所と同じ
• 現住所と異なる

〒

※ハイフン区切り無し、半角で入力してください。

※送付先が現住所と異なる場合は必ず入力してください。

※番地・建物名まで入力してください。

※送付先が現住所と異なる場合は必ず入力してください。